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伊莎贝尔 - 改善和医疗质量保障病人安全 

提高医生专业知识与技能

 
伊莎贝尔 (cn.isabelhealthcare.com) 是一个屡获殊荣的诊辅助诊断系统。它诞生于2001年,起源于一个英国小姑娘伊莎贝尔·莫德一次近乎致命的误诊事故:3岁的伊莎贝尔分别在家庭医生和社区医院的医学博士处就诊,所有的人都没有认识到坏死性筋膜炎的典型的临床特征而让她出院,这次误诊使小姑娘经历了多个器官衰竭和心脏停博的痛苦。这个事件表明了,在临床工作流程中对一种快速便捷的诊断提示和知识系统的强烈需求。
 
 
伊莎贝尔系统由临床医生创建于2001年,提供诊疗现场的临床决策支持,如今已被广泛验证,并已被证明能提高医生的专业知识与技能,从而改善医疗的质量并保障病人的安全。 。
 
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2.   辅助诊断系统的作用是什么?
 
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常见问题
1.   伊莎贝尔诊断清单系统的知识组件是什么?
 
 
伊莎贝尔临床决策支持系统有两个主要组件:辅助诊断系统和知识库。对于一组给定的病人的临床特征,IDCS即时给临床医生提供一份诊断和致病药物的清单。伊莎贝尔分类系统包括超过11 000个诊断和超过4000种药物,知识库更上一层楼:它整合了多样化的对应于每一个医疗诊断建议和药物的知识,它还搜索广泛的知识库,对临床工作流程中出现的任何问题,给出具体的答案。
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2.   辅助诊断系统的作用是什么?
 
 
伊莎贝尔辅助诊断系统是用来帮助医生诊断的决策支持工具,它可以针对病人临床特征提供所有可能的诊断和药物的清单。经实践证明这种方式是减少误诊和改善病人诊疗质量的有效途径。
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3.   伊莎贝尔辅助诊断系统不能做什么?
 
 
伊莎贝尔不是电子病历, 也不是用来解决所有医疗问题的神器,它不能替代实际诊疗病人的临床医生。
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4.   伊莎贝尔系统与其他系统如Dxplain和QMR等其他诊断系统的区别在哪里?
 
 
伊莎贝尔不同于QMR, Iliad, Dxplain, DiagnosisPro, PKC等基于规则的诊断决策支持系统的地方在于,它使用统计自然语言处理(SNLP)软件,因此能够处理非结构化的数据。因此,它输入、提取数据的速度非常快,并且具有迅速搜索教科书中自然语言的能力。一项关于QMR and Iliad的研究表明"每一个病例将花费20~40分钟进行输入" -决策辅助软件在急诊有如何好的表现? PKC一次只能处理一个输入症状,而且设计为专为病人输入数据。关于PKC的 最近的一项研究——随机在门诊对决策支持信息技术工具做的试验 表明,“每一次人机对话要花费约18分钟时间。”与此对照,伊莎贝尔基于独立系统输入数据的平均时间(与从电子病历系统提取对照)已被研究证明在不到一分钟的时间里,基本上就是输入3到4个临床特征的时间。

Dxplain和QMR是开发于二十年以前的所谓“专家系统”,旨在解决临床难题。他们在数据库中使用了非常复杂的临床体征与疾病名称间的关系网络,用户在词汇表输入病人的临床特征,即可得到按照概率排序的诊断结果。相比之下,伊莎贝尔并不是一个'专家系统',它的主要功能是提醒临床医生关键诊断的可能性。诊断结果按照身体部位排列,用户界面接受自然语言输入,关键在于决策仍然由医生完成。而其他系统,如D-xplain,直接给用户一份按照权重排名的诊断清单,这样就不难理解为什么医生会拒绝使用这样的系统,它们几乎贬低了医生所接受的临床教育和经验。

方便的数据输入: 伊莎贝尔有处理自然语言文本的能力。因此,输入和处理数据的速度非常快,并且它可以检索现成教科书的自然语言。而基于规则的系统手动链接每个临床特征到对应的疾病,而且赋予这种链接/映射一个强度(ES)值,例如: 
  • 咳嗽与支气管炎的强度值:5
  • 咳嗽伴随咳痰与支气管扩张的强度值:7
  • 咳嗽伴随痰与良好的牧场疾病的强度值:6
  • 咳嗽伴随咳血与肺结核病的强度值:8
因此,在传统诊断系统中,你必须针对每个临床特征回答一系列的问题。因此,一项关于QMR和Iliad 的研究表明,“每一个病例花费20至40分钟”,同样的时间还将用于得到鉴别诊断 DiagnosisPro & Dxplain.

传统诊断决策支持系统设计和定位为“专家系统”,而不是“提示”系统 – 这也是为什么这些系统并非如其支持者所鼓吹的那样无所不在的另外的原因。 Dxplain甚至为用户提供了一份按权重排名的诊断清单。伊莎贝尔旨在帮助医生在病床边强化知识和认知能力(“博学多才的中介” - 杰里米·怀亚特)- 提供一个合理的、相关的诊断清单供医生考虑。
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5.   伊莎贝尔诊断结果显示是按什么顺序排列的?
 
 
诊断结果显示并不是按照诊断的重要性排序 - 医生必须使用他们的临床经验来判断 - “哪一个诊断我要进一步调查,更重要的是哪一个诊断我该确认”。关于是否按权重排列结果的顺序,自我们2002年第一次推出伊莎贝尔起一直有争论,我们已经采纳了一些医疗信息系统专家、病人安全专家和资深医师的意见,结论是诊断结果继续不按照权重排名,因为我们相信,按权重排名并不客观,总是会有未输入的病征,因此系统排名是不可信的。我们的观点是,临床医生可以快速查阅清单,并自己决定为清单中各诊断的概率。格雷伯 [‘内科医学诊断错误‘作者:Mark Graber MD, 退伍军人事务部医学中心, 北港, 纽约. Arch Intern Med. 2005;165:1493-1499] 
 
 
 研究发现,知识的欠缺并不是误诊的主要原因,这就是为什么伊莎贝尔被称为提示系统,其设计本意在与提醒医生他所知道的,但可能一时想不起来的诊断,给医生一个安全网,或诊断清单。伊莎贝尔不是一个告诉医生该怎么做的系统---而是一种能提升医生技能的系统。
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6.   我能访问UpToDate和 MDConsult数据咨询平台,为什么我还需要伊莎贝尔系统?
 
 
UpToDate和MDConsult是大型的医学知识库(期刊,教科书,评论)。然而只有当一个诊断被确定的时候,才能开始在在这些系统中搜索。伊莎贝尔在更早的时间应用于点临床,首先帮助临床医生获得诊断,然后调集相关疾病的医学知识。如果您所服务的机构已经订购这些医疗知识资源,原则上伊莎贝尔可以按照诊断建议直接链接到这些资源库。
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7.   伊莎贝尔系统是一个信息工具还是临床工具?
 
 
  伊莎贝尔的设计针对的是在临床环境的现场诊疗,知识组件同样可以使用在临床环境里,供快速地阅读在线教科购书,或者在图书馆环境里进一步阅读和参考。
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8.   伊莎贝尔适用于什么样的医疗环境?
 
 
伊莎贝尔系统最有用的地方是快速流转的临床环境,最大的价值是在诊断不确定时的临床环境中进行提示。根据这个想法,系统应用的理想场所是诊疗急性病患者治疗现场。此外,它还可以用于流动的医务车和急诊时作为参考。
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9.   伊莎贝尔系统是否可以作为一个教育工具?
 
 
虽然伊莎贝尔系统主要是一个临床决策支持系统,在教育方面也有很大的作用。在诊断中,即使伊莎贝尔的诊断建议并没有改变一个病人的治疗,但是从此建议获得的知识可能会改变下一个病人的诊疗方案。此外,它在各种水平的医学教育中用于举例说明诊断决策的技术方面具有不可估量的作用。
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10.   是否有了伊莎贝尔系统我就不必自己考虑诊断了?
 
 
  虽然伊莎贝尔系统会为每次查询提供一组诊断提示,但它不会告诉医生怎么做,或者哪一个诊断应该进一步检查。伊莎贝尔把决策的责任留给用户,但可以通过诊断提示和调集相关医疗知识给予帮助。
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11.   我并不会接触很多的疑难杂症,为什么我还需要伊莎贝尔系统?
 
 
伊莎贝尔并不是一个只用在诊断困境的“专家系统”,在很短的时间内作出复杂的决定,即使是医生也可能忘记考虑重要诊断的可能性,如同人们在紧张的情况下作出决定一样。这种错误的后果则可能导致直接危及病人生命的复杂情况。所以说伊莎贝尔还可以起到与对初步诊断进行检查的作用。
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12.   伊莎贝尔系统会为患者增加不必要的检查吗?
 
 
虽然有医生可能会由于伊莎贝尔的诊断建议对病人过度检查的潜在顾虑存在,我们在两次大型项目调研中(一次模拟,一次实际临床)却未能证实这一点。用户似乎没有太大的困难区分真正重要的建议和那些分散注意力的诊断。相反的,伊莎贝尔有助于减少一些不必要的检查,而假如在没有一个如伊莎贝尔这样诊断清单的情况下,这些检查在诊断过程中可能陆续都会做。
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13.   谁创建了伊莎贝尔的内容?系统多久更新一次?
 
 
一个有许多临床医生组成的专职医疗团队参与了知识库的建立和维护。由于内容在网络上传送,一小部分内容几乎每天更新,同时每隔3到6个月一次重大更新。
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14.   我没有时间学习一个新的系统,也没有足够的时间在临床中使用系统。
 
 
伊莎贝尔很操作简便,并在几秒钟内就能快速提供建议。在我们的研究中,用户平均花费到1分钟的时间处理每个诊断建议并做出有意义的临床决策。另外,系统的使用是基于浏览器的,因此不需要正式的培训,唯一必要的基础设施是互联网连接。
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15.   我可以通过掌上电脑使用伊莎贝尔吗?
 
 
只要你有一台可上网的掌上电脑,就可以浏览伊莎贝尔。伊莎贝尔可以适应掌上电脑的屏幕,但是不能下载,使用时只要输入 cn.isabelhealthcare.com/ PDA,即会自动跳转到掌上电脑网站。
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16.   怎样验证其他诊断决策支持系统?
 
 
我们对于一些早期的专家诊断决策支持系统有过准确性的研究,这些研究由系统开发人员或独立的研究人员进行 ( Berner ES et al. NEJM 1994 330(25):1792-6 ). Graber 和 Vanscoy的一项研究 "最后,ED诊断鉴别诊断中发现lliad和QMR分别会用分别为72%和52%的时间。" 

PKC一次只能处理一个输入症状,而且设计为专为病人输入数据。关于PKC最近的一项研究 ( 随机在门诊对决策支持信息技术工具做的试验 )

表明,“每一次人机对话要花费约18分钟时间。”
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17.   伊莎贝尔验证的独立研究:
 
 
[i]研究人员: Sandeep B. Bavdekar and Mandar Pawar. 在印度的三级保健中心对一个提供儿科诊断的互联网支持系统(伊莎贝尔)的评价 这个研究证实在同等指标下,总体灵敏度高于Berner等和Graber 等研究过的基电脑诊断系统80.5%。

[ii]研究人员: Graber M, Mathews A. 使用整体文本数据条目输入来实现一个基于web的临床诊断支持系统。北港,纽约VA医学中心,和纽约医学系,诺斯波特的学前班纽约州立大学石溪分校:

2005年11月Graber发现,从新英格兰医学杂志报告的50个具有挑战性的病例中提取的主要临床特征输入伊莎贝尔,系统成功给出了48个病例(96%)的正确诊断

[iii]研究人员: Borowitz SM, Amy LR, Lyman JA et al. 网络诊断提示系统对错误的诊断的影响。夏洛茨维尔弗吉尼亚大学儿科部门弗吉尼亚州和卫生部门评价科学、弗吉尼亚州夏洛茨维尔的弗吉尼亚大学。 

2005年12月美国弗吉尼亚大学的一项研究发现,诊断提示系统在10%的病例中,引导医生考虑了他们未曾考虑到的主要诊断。研究得出的结论是基于网络的诊断提示系统可以减少诊断遗漏,和医疗事故的数量。
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18.   伊莎贝尔验证 - 模拟与临床的结果研究。
 
(i). 伊莎贝尔系统是否经过准确性测试?
 
 
伊莎贝尔诊断提示系统已经在儿科和急诊的患者中测试过诊断的准确性。在2000-01年度一项进行的大型儿科验证研究中,99个假设病例和100个真实病例的临床特征被输入到伊莎贝尔系统,其中95%的病例,系统显示了正确的诊断。最近的成年急诊患者的评估显示,伊莎贝尔显示了> 90%的最终诊断(正确诊断)。
 
(ii).  伊莎贝尔系统是否经过对诊断决策的影响的研究?
 
 
伊莎贝尔对决策的影响由其开发人员在实验环境和在自然临床环境下进行,在临床研究中,临床医生实时使用伊莎贝,尔作出影响诊断的决定。这两项研究都评估了系统给出的建议的好处和风险。
 
(iii). 伊莎贝尔在实验环境中对临床诊断决策的影响是什么?
 
 
在一个标准实验研究中,在使用伊莎贝尔之前和之后,不同水平的医生判定若干代表儿科急性病诊疗场景的模拟病例。系统提示医生多考虑至少一个重要的临床诊断的比例为1比8,提示他们多做一个重要检查的比例为1比10。临床不明确的诊断在使用伊莎贝尔后被确定,这些都表明伊莎贝尔的咨询不会造成任何不良影响。
请参考发表在BMC《医学信息与决策》的同行评议的文章
 
(iv). 伊莎贝尔在临床环境中对诊断决策的影响是什么?
 
 
在4家社区医院进行的一个临床研究中,基层医生们在诊断婴幼儿急性病症需要协助时,使用了伊莎贝尔系统。他们记录了在获得伊莎贝尔的建议之前和之后的诊断结果。专家组确定有近45%的病例初步诊断不完整,在这些病例中有三分之一通过伊莎贝尔给出了正确诊断的考虑,补足了不完整的诊断。所以,伊莎贝尔对14/104(13.5%)的病例的诊断决策质量产生了有意义的变化。 
请参见提交给资助机构:卫生部的报告
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19.   伊莎贝尔可以与电子病例接口吗?
 
 
伊莎贝尔具有处理自然语言/自由文本的能力,使得与电子病历系统的接口非常简单。据我们所知,它是唯一可与电子病历系统接口的决策支持系统,它预定义了电子病历系统的字段(年龄,性别,表征/主诉,阳性结果),这些预定义字段的数据使用一个安全的接口提交给伊莎贝尔(点击伊莎贝尔在电子病历系统里的按钮)。

伊莎贝尔目前已经成功地与美国最常用的电子病历系统接口。在两个系统间交换数据的最佳方式是把诊断决策支持系统内嵌在电子病历系统的页面中,需要诊断支持的医生仅仅需要点击一个按钮。伊莎贝尔一直与  NextGen, PatientKeeperA4 Health Systems 这几家基于医院的电子病历系统厂商讨论,实现了接口从预定义字段提取数据 --- 主诉,问题列表,从HPI和判断获得的阳性临床特征,当然还有年龄,性别等。下一阶段还将能提取病理实验数据和处方药名单。
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20.   伊莎贝尔临床警报和监视系统(ICAM)如何实时警示流行病?
 
 
通过模式匹配软件,伊莎贝尔临床警报和监视系统 Clinical Alert and Monitoring system (ICAM) 允许医院的医疗专家实时查看输入到电子病历系统的临床查询和正在考虑的诊断。如果一个医生输入一个相似查询,系统将警示这一新出现的范例。
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21.   伊莎贝尔能够指出可能导致病人临床症状的药物吗?
 
 
对于输入的临床特征,伊莎贝尔提供的不仅是可能的疾病,还可能是引发临床症状的药物。伊莎贝尔将在Martindale的4000种药品数据中搜索。
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22.   伊莎贝尔如何协助防备生物恐怖袭击?
 
 
伊莎贝尔包括11000种诊断,包含生物恐怖制剂引发的诊断,在生物恐怖袭击事件中伊莎贝尔可以发挥了不可或缺的作用。可以理解的,医生一般都缺乏的必要的训练和经验来识别和诊断生物恐怖制剂引发的病例,通过对于一组给定症状构建一个可能致病的生物恐怖制剂列表,如神经化学原料药及其制剂、生物毒素和新出现的传染病等,伊莎贝尔能够弥补这个技能差距。若果您感兴趣,可以阅读一下 这篇基于规则的传统诊断决策支持系统对生物恐怖袭击的反应的研究:
www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no1/pdfs/03-0243.pdf
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23.   关于误诊率的研究?
 
 
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24.   患者是怎样看待误诊的?
 
 
2005年11月 YouGov (网络调研公司) 在美国进行医疗事故调查。本次调查的2201名受访者由伊莎贝尔医疗基金会资助。调查表明,35%的人在过去5年中遭遇过医疗事故, 50%的事故源于误诊,24%源于药物治疗,18%因为手术。这意味着美国成年人的六分之一曾经经历误诊,这个结果与哈里斯在1997年进行的一项NPSF调查所得的数字是一致的
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25.   认知因素(过早地停止考虑)会导致误诊吗?
 
 
伊莎贝尔试图解决Mark Graber的文章   内科中的误诊 中强调的问题。这篇文章发现,认知因素在研究的病例中导致了74%的误诊。最常见的认知问题表现在错误的综合分析,过早的停止考虑其他的可能性,即造成了初步诊断后未能继续考虑更合理的诊断,这是最常见的一个原因。
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26.   伊莎贝尔如何帮助减少认知因素所造成的误诊的?
 
 
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27.   医生如何知道他们的诊断是正确的?医生使用诊断决策支持系统的可能性有多大?
 
 
即使是住院医师及医学院教学人员对疑难杂症的正确诊断比例也仅仅分别是44%和50%,他们常高估自己的诊断。他们误认为正确而其实不正确的诊断,分别占15%和12%。 “医生如何知道他们的诊断是正确的?只有启用决策支持才能减少错误的发生“。查尔斯·P·弗里德曼博士等人,J根内科杂志2005年20(4):334-9。
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